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患者信息

*患者姓名：

*性別：

男

女

出生年月日：

（格式：2019-10-10）

*年齡：

原患疾病：

*過敏史：

*既往藥品不良反應：

有

無

*不良反應：

懷疑藥品信息

*藥品名稱：

*批準文號：

**生產廠家：

*治療疾病：

*給藥途徑：

*單次劑量：

*給藥頻次：

*用藥開始時間：

（格式：2019-10-10）

*用藥結束時間：

*用藥持續時間：

（分/小時/天）

并用藥信息

*藥品名稱：

*批準文號：

*生產廠家：

*治療疾病：

*給藥途徑：

*單次劑量：

*給藥頻次：

*用藥開始時間：

*用藥結束時間：

用藥持續時間：

（分/小時/天）

不良反應

*不良反應名稱：

*不良反應開始時間：

*不良反應結束時間：

*嚴重性：

*結果：

痊愈
好轉
未好轉
不祥
有后遺癥
死亡

*不良反應過程描述：

報告人信息

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附件（藥品照片、原始病例或其他相關材料）

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